Директору
МБОУ Балабановской ООШ №13
И.В. Сергуновой
от ______________________________
(Ф.И.О.)

прожив. по адресу:________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего сына (дочь) _______________________________
______________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

«____»___________ ______года рождения в ______ класс Вашей школы
с __________ языком обучения.
Место рождения ________________________________________________
Проживающего (щую) по адресу __________________________________
__________________________________________________________________
нужное подчеркнуть: место прописки/проживания/постоянная регистрация/временная регистрация

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ:
МАТЬ:________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

Образование: __________________________________________________
Место работы, должность:_______________________________________
______________________________________________________________
Телефоны:_____________________________________________________
домашний, рабочий, мобильный

Паспортные данные: серия ________№________дата выдачи___________
кем выдан _________________________________________________________

ОТЕЦ:________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

Образование: __________________________________________________
Место работы, должность:_______________________________________
______________________________________________________________
Телефоны:_____________________________________________________
домашний, рабочий, мобильный

Паспортные данные: серия ________№________дата выдачи___________
кем выдан _________________________________________________________

КОЛИЧЕСТВО ДЕТЕЙ В СЕМЬЕ _______ ИЗ НИХ ШКОЛЬНИКИ ______

С
УСТАВОМ
ШКОЛЫ,
ЛИЦЕНЗИЕЙ
НА
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
СВИДЕТЕЛЬСТВОМ
О
ГОСУДАРСТВЕННОЙ
АККРЕДИТЕЦИИ
УЧРЕЖДЕНИЯ,
ОСНОВНЫМИ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМИ ПРОГРАММАМИ, РЕАЛИЗУЕМЫМИ УЧРЕЖДЕНИЕМ И
ДРУГИМИ
ДОКУМЕНТАМИ,
РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИМИ
ОРГАНИЗАЦИЮ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА, ПРАВИЛАМИ ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ
ДАННЫХ ОБ ОБУЧАЮЩИХСЯ, ВЕДУЩЕЙСЯ В ШКОЛЕ ОЗНАКОМЛЕНЫ.
____________________ /________________________________________________/
Подпись

ФИО полностью

Обязуюсь обеспечивать условия для получения образования и развития моего
ребенка, уважать честь и достоинство других участников образовательного процесса,
выполнять требования учредительных документов, правил внутреннего распорядка для
обучающихся, а также выполнять иные обязанности, установленные актами
законодательства в сфере образования, локальными нормативными правовыми актами
учреждения образования.
____________________ /________________________________________________/
Подпись

ФИО полностью

БЕРУ НА СЕБЯ ОБЯЗАННОСТЬ ЗА БЕЗОПАСНОСТЬ РЕБЕНКА ВО
ВНЕУРОЧНОЕ ВРЕМЯ, ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА ВСЕМИ НЕОБХОДИМЫМИ
ПРИНАДЛЕЖНОСТЯМИ ДЛЯ ЗАНЯТИЙ, ПОСЕЩАТЬ РОДИТЕЛЬСКИЕ
СОБРАНИЯ.
____________________ /________________________________________________/
Подпись

ФИО полностью

К заявлению прилагаю:
(нужное подчеркнуть)

Медицинскую карту о состоянии здоровья;
Копию свидетельства о рождении;
Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства (свидетельство о регистрации
ребенка по месту пребывания) (копия)
Документы, удостоверяющие льготу;
Заключение государственного центра коррекционно-развивающего обучения и
реабилитации.
«_____» _______________ 20____г.

__________________________
(подпись)

Приказ о зачислении № ______
От «___» ______________20___г.
Согласие на размещение и обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________ ,
даю согласие муниципальному бюджетному общеобразовательному учреждению
Балабановской основной общеобразовательной школе №13 х. Таганрогский Егорлыкского
района ростовской области на размещение и обработку персональных данных родителей
(законных
представителей)
и
персональных
данных
моего
ребенка
_____________________________________________________________________________.
(указать ФИО ребенка, дату рождения)

Срок действия настоящего согласия определен на период обучения моего ребенка в
данном муниципальном бюджетному общеобразовательном учреждении.
"___"________ 20___г.
Отец (законный представитель): ___________ ____________________«___» ______ 20___ г.
Подпись

Расшифровка

Мать (законный представитель): ___________ ____________________«___» ______ 20___ г.
Подпись

Расшифровка

Заявление и прилагаемые документы приняты и зарегистрированы в Журнале приема
заявлений за № ____ от «___» ________ 20___ г.
_______________________________ ________________ _________________________________
Должность

Подпись

Расшифровка